主诉：头晕、言语错乱、反应迟钝、记忆力减退3-4天。病史：患者3-4天前出现头晕、伴有视幻觉（地上出现蚯蚓、外面下雨），言语错乱，反应迟钝，记忆力减退（不能认识自己子女），今日来诊时上述症状现较前有好转，无言语不利及肢体功能障碍。诉及左腋窝处疼痛，时间不明确。2年前曾有“脑梗死”在“滕州市中心人民医院”就诊，未遗留后遗症，平素服用“阿司匹林、胞磷胆碱、二甲双胍、吲达帕胺”治疗，患者平素轮椅代步，纳眠可，伴有尿失禁，既往偶有尿失禁2-3年。患者发现“高血压病”15年，平素血压控制平稳。“糖尿病”4年余，未复查。育有子女6人，1子1女有高血压病史。T 36.2℃ P 80次/分 R 16次/分 BP 130/80mmHg老年女性，神志清，精神一般，反应稍迟钝，营养中等，轮椅推入病房，查体基本配合。神经系统查体：额纹对称，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射正常，伸舌居中，四肢肌力5-级，肌张力适中，浅感觉无减退，双侧膝腱反射减低，双侧巴氏征（+)，脑膜刺激征（-）。2014-12-10，颅脑CT示：多发脑梗死、缺血灶，脑萎缩。诊疗经过：患者入院后予以防治脑血管病及调整血压、血糖，目前入院5天，上述言语错乱，反应迟钝及视幻觉未再复发。追问患者家属病史，患者既往有两次类似情况发作。结合患者病史及颅脑CT检查，认知功能障碍有波动性，有视幻觉，但无帕金森综合征表现。1）董医生：这个病人，两年前患有脑梗死，但没有遗留后遗症状，此次以言语迟缓，记忆力下降为主诉，伴有视幻觉，为什么要考虑血管性痴呆？而不考虑时路易体痴呆？游咏回复董医生：首先LBD的核心症状帕金森样症状患者没有，其次，患者认知障碍，行为异常 等症状在调整血糖后很快改善，要考虑患者此次症状是否与低血糖，血压过高过低有关？2）董医生：但这个病人没有波动性进展的病程，也没有局灶性神经系统症状体征，也没有明显的脑梗死或脑出血灶，诊断血管性痴呆依据足吗？他的额颞叶萎缩倒是怪明显，是否也应该考虑额颞叶痴呆呢？游咏回复董医生：患者2年前的卒中病史不确定吗？ CT没有明显软化灶，但有白质病变，建议做个MRI。董医生回复游咏：您的病例里面描述的两年前脑梗死，没有遗留后遗症状游咏：这个患者2年前卒中后有无认知下降？入院时血糖？董医生回复游咏：这个病例没看到有提供入院时血糖水平，怎么考虑认知恢复跟血糖有关系呢3）董医生：这个病人发病3-4 天，纳眠可，血压130/80mmhg，按病史描述的似乎，症状不像跟血糖血压有关系，可以看做是三个核心症状里的波动性认知功能障碍吗？而且他有反复发作的视幻觉，第三个核心症状帕金森综合征，运动迟缓和肌张力增高没有出现，是否有基层大夫，查体没注意到的可能性？游咏回复董医生：云课堂提供的这例患者我目前诊断认知功能障碍：1、血管性，鉴别FTD，低血糖性，低灌注性。还需要完善病史：发病前有无认知功能障碍，2次幻觉行为异常治疗后有无遗留症状，发作诱因？需要完善检查：头MRI，甲状腺功能，血清维生素水平等生化检查才好病因诊断。董医生回复游咏：游老师，我总觉得这个病人，结合这两年的病史，诊断血管性痴呆，依据不足，也许是我们基层医生见得少吧。游咏回复董医生：有不支持的地方，做个MRI能提供更多的信息。4）崔医生：游老师你好，这个病人在数月以后又复发了一次，症状与这次类似，也是反应迟钝，视幻觉。崔医生回复游咏：近期遇到病人家属，家属反映目前主要是情绪发生变化，容易暴躁，经常爆粗口，砸东西，夜间失眠，平时需要家人陪同才能情绪稳定。有时会将物品直接从17层的高楼随意扔下。徐医生回复崔医生：患者患有糖尿病多年，是否服用降糖药过量致精神症状？游咏回复崔医生：他每次发作时测了血糖吗？ 波动性认知障碍，视幻觉可以见于代谢性疾病，缺血缺氧性脑病，当然LBD,FTD也可以出现，但往往有其它病史支持。崔医生回复游咏：患者家属目前主要受困于患者的情绪不稳定。游咏回复崔医生：他的幻觉间断出现，而其它情绪，行为异常是长期的？是否合并其它认知域的损害，有无口欲改变（食物癖好）？崔医生回复游咏：游老师你好，患者住院时测的随机血糖不低，血压有时还偏高一些，查过甲功未见异常。发作过的两次，主要是视幻觉为主，同时有反应迟钝，情绪暴躁，数天后症状能有改善，尤其视幻觉减轻，原本不认识家人能恢复。近期没再见过病人，只是听家属提到上面的情绪，我会再继续关注。崔医生回复游咏：患者两次发生认知障碍及视幻觉， 每次2—3天后好转。据我观察，发病时情绪就经常不稳，有爆粗口的情况，上次遇到家属，家属没提到再有视幻觉发作，主要情绪和行为容易失控，所以家属咨询是否需要精神科处理。下次遇到患者家属，我会进一步完善病历信息。游咏回复崔医生：其实应该给这个患者做一个神经心理学评估，患者或者幻觉减轻时同样存在认知功能障碍？那么就是一个慢性过程，诊断就可能不一样。应该首考FTD。治疗方面可以给予盐酸美金刚。崔医生回复游咏：好的，谢谢游老师了，我会再进一步关注下这个病人。痴呆的诊断先排除由于其他神经系统疾病（如脑卒中），躯体疾病（甲状腺疾病）或药物依赖所致。阿尔兹海默症（AD）：起病隐匿、缓慢进展，以情景记忆障碍为主，高龄发病，家族病史 脑脊tau蛋白，磷酸tau蛋白增加，Aβ42降低。额颞叶痴呆（FTD）分两种：1、行为异常型FTD（人格、情感与行为改变早且突出）；2、原发性进行性失语（PPA）：进行性非流利性失语和语义性痴呆。目前无有效治疗方法，主要以对症治疗为主。乙酰胆碱酶抑制剂通常无效。晚期主要防止呼吸道、泌尿系统感染及压疮等。路易体痴呆（DLB）表现为波动性认知障碍、帕金森综合征和以视幻觉（三大核心症状）为突出表现的精神症状（Lewy体α突触核蛋白）。痴呆症状一般早于或与帕金森综合征同时出现。对于路易体痴呆疗效肯定的是胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、利斯的明、美金刚）。当胆碱酯酶抑制剂无效时，可谨慎选用新型非典型精神病药物，禁用经典抗精神病药物（氟哌啶醇和硫利达嗪），加重全身肌张力增高，重者出现抗精神药物恶性综合征。所以这个病例首先要完善生化相关检查以排除其他疾病，完善病史：发病前有无认知功能障碍，2次幻觉行为异常治疗后有无遗留症状，发作诱因。完善神经心理学评估，如果患者或者幻觉减轻时同样存在认知功能障碍，那么提示发病是一个慢性过程，诊断应该首考FTD，完善影像学检查以帮助鉴别诊断，目前诊断认知功能障碍：1、血管性，鉴别FTD，低血糖性，低灌注性。
