甲状腺相关眼病；临床活动性评分（CAS）；循证医学；激素冲击治疗；有效性和安全性患者，女，42岁，主诉：双眼球突出半年，伴胀痛、眼球转动痛。眼睑水肿，结膜充血、水肿，右眼泪阜炎症，CAS：右6、左5。1、如何判断活动性？临床活动性评分的标准是什么？
2、循证的评价不同免疫抑制治疗措施的有效性和安全性。
3、循证策略决定该患者的最佳治疗方案。程医生：临床活动性评分（CAS）：① 自发眼眶疼痛；② 眼球运动诱发疼痛；③ 眼睑水肿；④ 眼睑充血； ⑤ 结膜充血；⑥ 球结膜水肿；⑦ 泪阜或皱襞炎症；⑧ 眼球突出度 ≥ 2 mm；⑨ 眼球运动减弱 ≥ 5°；⑩ 视力下降 ≥ 1行。7分法 CAS ≥ 3 为活动期，第1～7项标准。10分法 CAS ≥ 4 为活动期，第1～10项标准。魏锐利：活动期和静止期的治疗方案不同。活动期的患者免疫抑制治疗和局部放射治疗效果较好；静止期的患者对这两种治疗都不敏感。而这两种治疗都是有风险和副作用的，如果预计无效，则不应施行。所以区分甲状腺相关眼病患者处于活动期还是静止期非常重要。魏锐利：TAO的分期主要反映疾病的活动程度，活动期说明炎症反应比较活跃，此时进行手术，风险较大，效果也较差；静止期则相反。活动期一般有如下特征：眼睑肿胀，结膜充血、水肿，泪阜肿胀，眼球运动受限，尤其是转动时眼球疼痛。具备以上三点及以上，就说明疾病处于活动期，此时不宜施行手术。郭医生：个体的激素冲击治疗的最大负荷剂量如何确定呢？程医生回复郭医生：甲强龙的最高累积剂量可以达到6g！没有时间限制。魏锐利回复郭医生：最高剂量的把握非常重要。要考虑个体化因素，比如体重，有无糖尿病史，精神病史等。我们更应重视骨质疏松等长期并发症对患者的影响。周医生：目前国际上在免疫抑制剂治疗TAO上做过哪些比较？比如剂量，种类，时间？程医生回复周医生：激素治疗可以口服、静注、局部，还有眼眶放射治疗，免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢素，免疫球蛋白！王医生：静脉应用、口服激素，合并局部放射治疗，甚至局部注射治疗等方法的选择上，循证医学有哪些指导呢？怎样平衡循证医学方案与针对患者的个性化治疗？程医生回复王医生：Cochrane Review有关于口服激素治疗和眼眶放射治疗的比较，两者的有效性相当！魏锐利回复王医生：口服和放疗及球后单独使用比较效果没有差别。静脉使用加放疗效果最好。张医生：大剂量激素冲击，如6ｇ造成眼部并发症的概率大吗？魏锐利回复张医生：这个问题应该这样考虑：近期会发生的除了大家熟悉的发胖等外，低钾出现的症状，精神病的诱发必须重视。远期的并发症骨质疏松也需要注意。程医生：循证医学证据表明，静脉注射激素即甲强龙的有效性和安全性显著优于口服激素治疗！魏锐利回复张医生：半球后注射是个方法，效果见上。但我们注意到手术时，球后脂肪会硬化，对手术造成一定难度。另外，球后注射的风险还是有的。张医生：对于冲击治疗的时间，我一般早上查房后第一时间用甲强龙，是否可以再早些？郭医生回复张医生：根据人体激素分泌轴我觉得8点之前用最好。陈医生：累计使用6g以后，病情还是处于活动期的话，接下来应该怎么治疗？魏锐利回复陈医生：辅助放射治疗，除了激素冲击外，生长抑素和免疫球蛋白等也可以充分利用。魏锐利：如何判断活动性？临床活动性评分（CAS）：① 自发眼眶疼痛；② 眼球运动诱发疼痛；③ 眼睑水肿；④ 眼睑充血； ⑤ 结膜充血；⑥ 球结膜水肿；⑦ 泪阜或皱襞炎症；⑧ 眼球突出度 ≥ 2 mm；⑨ 眼球运动减弱 ≥ 5°；⑩ 视力下降 ≥ 1行。7分法 CAS ≥ 3 为活动期，第1～7项标准。10分法 CAS ≥ 4 为活动期，第1～10项标准。活动期和静止期的治疗方案不同。活动期的患者免疫抑制治疗和局部放射治疗效果较好；静止期的患者对这两种治疗都不敏感。而这两种治疗都是有风险和副作用的，如果预计无效，则不应施行。活动期说明炎症反应比较活跃，此时进行手术的风险大，效果差；静止期则相反。所以区分甲状腺相关眼病患者处于活动期还是静止期非常重要。最高剂量的把握非常重要，需考虑个体化因素：体重，糖尿病史，精神病史等，更应重视骨质疏松等长期并发症。甲强龙的最高累积剂量可以达到6g。循证医学证据表明，口服和放疗及球后单独使用比较效果没有差别。静脉注射加放疗效果最好。但静脉注射激素的有效性和安全性优于口服激素治疗！应用激素的同时，可辅助放射、生长抑素和免疫球蛋白等治疗。
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