上睑退缩的治疗
1月8日-杏树林眼眶病学院“大查房”
特邀嘉宾
魏锐利：第二军医大学附属长征医院眼科主任
关键词
眼球突出；甲状腺相关眼病；眼眶减压术；上睑退缩矫正术；药物治疗
病例详情
 患者，青年女性，28岁。2005年出现“心慌、手抖、双眼球突出”，当地医院明确诊断“甲状腺机能亢进症、甲状腺结节”，赛治服用后对甲亢控制差。2006年行“甲状腺结节切除术”，术后病理提示“乳头状癌”，后期予以碘131治疗，同期服用优甲乐替代治疗。2011年眼部症状无加重，甲功指标正常。2013年12月、2014年4月、2015年6月、2015年10月分别行右眼眶减压术、左眼眶减压术、右眼上睑退缩矫正术、左眼上睑退缩矫正术。
首诊（2013-12-23）
第1次入院
首诊（2013-12-23第1次入院）
查体：眼球突出度：17（97）17。
行右眼眶减压术，术中眶内侧取脂1.6ml，外侧1.8ml。
复诊（2015-04-24）
第2次入院，右眼眶减压术后4月
查体：突出度15（97）17mm。
本次手术左眼眶减压：内侧取脂1.3ml，外侧取脂2ml。
复诊（2015-06-10）
第3次入院，右眼眶减压术后1年半，左眼眶减压术后1年余
查体：双眼眼位正，上睑退缩、迟落，闭合全，右眼上方露白2.5mm，MRD1=7mm，左眼上方露白1mm，MRD1=5.5mm。突出度15（97）14.5mm。
本次入院行右眼上睑经结膜入路Muller’s肌切除术。
复诊（2015-10-21）
第4次入院，右眼Muller’s肌切除术后4月，左眼Muller’s肌切除术前，双眼眶减压术后均超过1年半
查体：右眼上睑退缩、迟落完全缓解，右眼上睑缘遮住角1mm，MRD1=3.5mm，左眼同上次入院。

本次入院行左眼上睑经结膜入路Muller’s肌切除术。

复诊（2016-01-04）
眼Muller’s肌切除术后半年，左眼Muller’s肌切除术后2月
查体：双眼上睑退缩均完全消除，基本遮住角膜1.5mm，MRD1=3mm。右眼迟落消失，左眼仍有部分迟落。
核心讨论问题
1.如何诊断？
2.下一步治疗方案？
病例讨论
汤医生A：请问魏教授，该问该患者眶减压术有无打开骨壁？
魏锐利回复汤医生A：由于该患者眼球突出明显，双侧的眼眶内下壁均打开骨孔，内侧各取脂1.6及1.3ml，眼球有效回退。
汤医生B：如果患者处于急性期，上睑退缩程度很大，出现了暴露性角膜炎，为了保护角膜，可否打肉毒素进行治疗？
魏锐利回复汤医生B：若急性期眼球暴露明显，运用眼睑缝合术可能是更好的方法。肉毒素效果可能不明显。且其常伴有一些如上睑下垂、复视、眼球运动障碍等并发症。
李医生：如果患者术后双眼外观满意，没有发生其他并发症风险，只需要定期观察就可以了吧。
汪鹏回复李医生：是的，可以在眼睑退缩术后3月内观察眼表情况，如果眼表各参数稳定，没有变化，定期复查就可以了。
罗医生：您们的眶减压是哪里入路的?
程金伟回复罗医生：现在国际上推崇的是经结膜眼眶减压和经内窥镜眼眶减压。
魏锐利回复罗医生：我们是经内眦部结膜入路以及下方穹窿结膜入路进行减压手术。
吴医生：手术如何准确快速地寻找到Muller’s肌，如何避免损伤提上睑肌？
魏锐利回复吴医生：首先，结膜下浸润麻醉很关键，这是Muller’s肌与结膜分离的关键。与结膜分离后，可见下方垂直睑缘分布的肌纤维，如果辨认困难，可以在显微镜下观察。解剖上， Muller’s肌与提上睑肌之间是有腔隙的。虽然正常情况下Muller’s肌与提上睑肌基本是贴合在一起的，但是借助牵引缝线用拉钩将上睑翻开后，这个间隙会增大，这时精细眼科剪分离Muller’s肌也就没那么困难。
梁医生：教授，右眼退缩解决后，左眼会不会显的明显？会不会也需处理？
程金伟回复梁医生：眼睑退缩2 mm以上，单纯行Muller’s肌术切除是不够的，需要考虑提上睑肌延长术。另一眼可以做Muller’s肌切除术。
娄医生：Muller’s肌切除术后一般可以改善多少mm上睑退缩？如果眼睑退缩程度不多，Muller’s肌是不是不需要完全切除？
魏锐利回复娄医生：Muller’s肌切除术后一般可以改善4 mm左右。如果眼睑退缩程度不多，可以将Muller’s肌部分切除，或者分层切除。
魏锐利：上睑退缩矫正术一般要等眶减压后多久做呢？
汪医生回复魏锐利：一般要等眶减压术后3个月以上做。
张医生：患者行Muller’s肌切除术后，其眼睑退缩会复发吗？
魏锐利回复张医生：通常情况下眼睑退缩不会复发，但有时患者由于术中注射麻药过量，可影响手术效果的评估，从而产生上睑退缩已经矫正的假象。
俞医生：还有什么其他手术方法矫正上脸退缩么？
魏锐利回复俞医生：还有提上睑肌延长手术，这一延长术包括如城墙式，单纯切开式，替代物延长术等术式。
陈医生：是否可以两眼同时做Muller’s肌切除术，以便更好地达到双眼对称？
魏锐利回复陈医生：最好是同时做，达到对称。
罗医生：效果真好， 您们做眶减压手术后，患者出现复视的情况多吗？
魏锐利回复罗医生：不多。
梁医生：请问教授，轻度的上睑退缩用药物可解决吗？
魏锐利回复梁医生：早期的胍乙啶、肉毒杆菌毒素等因副作用大，已经淘汰。目前国内外用的比较多的是睑结膜下注射曲安奈德，效果还可以，但是一般只能维持2-3月，少部分可以维持6个月。但是值得注意的是，药物治疗是需要反复注射的，且还会造成上睑纤维化加重、上睑僵硬等，这会影响到后期行手术时对眼睑状态的评估。最新报到有用玻璃酸钠注射进行矫正。
罗医生：魏主任您哪里对轻症TAO患者用曲安奈德吗？我临床用了一些患者，反响还不错。但是因为是刚刚观察还需要时间证实，短期效果还不错。
魏锐利回复罗医生：我曾经用过一些病人，感到效果不是特别理想，反而可能影响以后的手术效果。短期效果尚可，远期效果差。国际上目前新报道的方法是用玻璃酸钠注射，文献记录可以做到定量，但目前我们没用过。
卢医生：手术效果很好。一般来说，单纯Muller’s肌切除治疗眼睑退缩效果有限，在术中是怎么控制切除量的呢？需要过矫1 mm吗？
魏锐利回复卢医生：很多上睑退缩严重的患者使用该方法效果不足，所以我们有时会切除部分提上睑肌，手术时会反复对比双侧眼的上睑缘位置，一般比对侧或目标位置稍微过矫些为佳。
俞医生：魏老师，手术时如何防止损伤提上睑肌？分离提上睑肌和Muller’s肌离睑板上缘多少开始为佳？
魏锐利回复俞医生：分离的位置基本靠近睑板上缘，我们做过一些病理研究，发现米勒氏肌里会有些横纹肌的成份，但不影响效果。
王医生：魏教授，像此种手术是否可考虑联合重睑成形术一起做？
魏锐利回复王医生：不建议，重睑手术最好后期再做。
汤医生A：Muller’s肌切除术后第一天如果发现过矫或欠矫怎么办？
魏锐利回复汤医生A：如果发生术后欠矫，可待病情稳定后再去除一些提上睑肌；如果出现过矫可通过调整缝线等方法来解决。
专家点评概述
一、Muller’s切除术矫正上睑退缩的一些关键点：
1）如何顺利分离Muller’s肌？
结膜下浸润麻醉很关键，这是可以将Muller’s肌与结膜分离的关键。手术时注意减少损伤提上睑肌，靠近睑板上缘来分离Muller’s肌。与结膜分离后，可见下方垂直睑缘分布的肌纤维，如果辨认困难，可以在显微镜下观察。解剖上， Muller’s肌与提上睑肌之间是有腔隙的，正常情况下是基本贴合在一起的，但是借助牵引缝线用拉钩将上睑翻开后，这个间隙会增大，这时眼科剪分离Muller’s肌也就没那么困难。
2）如何选择上睑退缩矫正术的术式？
Muller’s肌切除后一般可以改善2mm左右。如果退缩程度不多，Muller’s肌可以部分切除，或者分层切除。眼睑退缩2 mm以上，单纯Muller’s肌切除应该不够，需要考虑提上睑肌延长。上睑退缩矫正术还包括提上睑肌延长手术，这一延长术可以几种方式，比如城墙式，单纯切开式，替代物延长术。
3）如何减少Muller’s肌切除术过矫或欠矫的情况？
手术时要反复对比双侧眼的上睑缘位置，一般建议术毕时术眼比对侧或目标位置稍微过矫些为佳。稳定期行Muller’s肌切除后矫正后，通常情况下眼睑退缩不会复发，但有时患者由于术中注射麻药过量，可影响手术效果的评估，从而产生上睑退缩已经矫正的假象。Muller’s切除术术后如果发现欠矫，可于病情稳定后再去除一些提上睑肌，如发现欠矫。可通过调整缝线法解决。通常都不建议行Muller’s切除术时同时进行重睑成形术，可在后期再做。
二、对于轻度TAO上睑退缩的药物治疗：
早期的胍乙啶、肉毒杆菌毒素等因副作用大，已经淘汰。例如注射肉毒杆菌毒素，其常见的并发症有上睑下垂、复视、眼球运动障碍等，且若急性期眼球暴露明显，那么眼睑缝合可能是更好的方法。肉毒素可能效果并不明显。目前国内外用的较多的是睑结膜下注射曲安奈德，短期效果尚可，但是只能维持2-3月，需要反复注射，因此会造成上睑纤维化加重、上睑僵硬，所以远期效果差，且影响后期行手术时对眼睑的评估，最新的报到是行玻璃酸钠注射矫正。
三、眶减压的手术入路：
目前国际上推崇的是经结膜入路眼眶减压和经内窥镜入路眼眶减压，经结膜入路眶减压又分为经内眦部结膜入路以及经下方穹窿结膜入路。